EBM und GOÄ: Wie Sie als Arzt zwischen den beiden Regelwerken unterscheiden

Der EBM entstand durch § 87 des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V), laut dem die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der GKV-Spitzenverband einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen festlegen (Abs. 1). Dieser EBM dient Ihnen als Grundlage zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen und wird jedes Quartal in einer aktualisierten Form von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) veröffentlicht.

Neben den allgemeinen Bestimmungen (Teil I) des EBM, die wichtige Regelungen zur Leistungserbringung, für die Abrechnung wichtige Definitionen und andere relevante Aspekte behandeln, finden sich im EBM verschiedene Gebührenordnungspositionen. Beinhaltet sind hier sowohl arztgruppenübergreifende als auch arztgruppenspezifische Positionen. Außerdem wird zwischen allgemeinen und spezifischen Leistungen unterschieden. Kostenpauschalen und Anhänge sind ebenfalls Teil des EBM.

In den konkreten Leistungsverzeichnissen (Teile II bis IV) wird jeder Leistung eine Ziffer und eine bestimmte Punktzahl zugeordnet, die den Wert im Vergleich zu anderen Leistungen darstellt. Je höher die Punktzahl, desto mehr können Sie als Arzt für die aufgelistete Tätigkeit berechnen. Zusätzlich finden Sie bei jeder Leistung die Gebührenordnungsposition (GOP), welche oft aus fünf Ziffern besteht. Dieser werden Punkte zugeteilt, welche einem bestimmten Wert in Euro entsprechen. Der Wert eines Punktes ändert sich allerdings von Zeit zu Zeit. Am 1. Januar 2022 ist der Orientierungswert etwa auf 11,2662 Cent angestiegen. Daneben sind der Umfang der Leistung, allgemeine sowie kombinationsbezogene Ausschlüsse und ggf. auch die Zeitspanne aufgelistet, in welcher die Leistung erbracht werden muss.

Bei der Abrechnung Ihres Honorars als Vertragsarzt sollten Sie stets darauf achten, dass dies an ein bestimmtes Budget gebunden ist. Grundlage der Berechnung bildet die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV), die quartalsweise vereinbart wird. Die Vereinbarung, die zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) getroffen wird, richtet sich nach der aktuellen Zahl der Versicherten und den zuvor abgerechneten Leistungen.

So dürfen Sie als Arzt nur eine bestimmte Menge an Behandlungen durchführen bzw. abrechnen. Dies wird als sogenanntes Regelleistungsvolumen (RLV) bezeichnet. Wie hoch das RLV für Sie als Arzt sowie Ihre Praxis ausfällt, wird durch einen Verteilungsschlüssel bestimmt. Durch die Eingrenzung sollen nicht medizinisch notwendige Behandlungen verhindert werden.

Die MGV der ärztlichen Leistungen lässt sich durch einige Ausnahmen etwas erweitern. Dies ist z. B. bei zusätzlich vorhandenen Qualifikationen der Fall, wodurch Sie als Arzt ein weiteres Budget in Form eines qualitätsbezogenen Zusatzvolumens (QZV) erhalten.

Neben dem RLV und QVZ besteht die MGV aus freien Leistungen. Freie Leistungen sind speziellere Behandlungen, die ebenso nur begrenzt innerhalb einer Fachgruppe möglich sind. Dabei kann es sich z. B. um folgende Leistungen handeln:

• Akupunktur
• Langzeit-EKG
• Teilradiologie
• Kleinchirurgie
• Proktologie

Für Einzelleistungen, die besonders förderungswürdig sind, gibt es die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV). Dazu gehören z. B. Impfungen oder ambulante Operationen. Das EGV ist von der MGV abgekoppelt, da für diese Vergütungsform ein zusätzliches Budget veranschlagt wird.

Die Honorarabrechnung findet jedes Quartal mit der KV statt. Dafür müssen Sie als Vertragsarzt alle durchgeführten Leistungen als GOP dokumentieren und sowohl die Diagnose als auch das Datum notieren. Dies wird in den meisten Fällen mithilfe einer Praxissoftware durchgeführt.

Das verfügbare Kontingent jedes Arztes bzw. jeder Praxis, ergibt sich aus dem RLV und QZV. Übersteigen die im Quartal abgerechneten Leistungen das Budget, erfolgt eine Abstaffelung. Dabei schaut sich die KV an, wie stark die von Ihnen als Arzt abgerechnete Fallzahl den Durchschnitt Ihrer Fachgruppe prozentual übersteigt. Die sich nach Prozentzahlen richtenden Grenzen finden Sie im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der jeweils zuständigen KV.

Das Ihnen als Arzt zustehende Honorar zahlt Ihnen die KV monatlich aus. Ausgezahlt werden hier zunächst jeweils 27,5 % des vorhersehbaren Honorars eines Quartals. So werden Ihnen bereits 82,5 % ausgezahlt. Nachdem Sie die abschließende Quartalsabrechnung an die KV übermittelt haben und diese geprüft wurde, werden die restlichen 17,5 % ausgeschüttet.

Die GOÄ bestimmt die Honorarabrechnung für Privatpatienten und gesetzlich Versicherte, die eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) in Anspruch nehmen wollen und diese aus diesem Grund selber zahlen müssen. Dazu gehören z. B. sportmedizinische Untersuchungen oder Reiseimpfungen.

Die GOÄ besteht aus einem Verzeichnis der Leistungen, die Ihre Patienten beanspruchen können und definiert den Mindest- und Höchstsatz jeder Leistung. Die dazugehörige Legende beinhaltet die Ziffer, Beschreibung, Punktzahl zur Bewertung und in einigen Fällen besondere Bestimmungen zur Abrechnung. Die Punktzahl wird mit dem Punktwert multipliziert ergibt den jeweiligen Einfachsatz der Ziffer. Dieser lässt sich mit sogenannten Steigerungssätzen multiplizieren, um den Schwellenwert (Regelhöchstsatz) und den Höchstsatz der GOÄ-Ziffer zu errechnen.

Im Gegensatz zum EBM können bei der GOÄ-Abrechnung auch Leistungen berechnet werden, die nicht im Verzeichnis aufgelistet sind (analoge Bewertung). Dafür muss die durchgeführte Behandlung allerdings von der Art und dem Aufwand her mit einer aufgelisteten Leistung gleichgestellt werden können.